30个城市试点医保支付按病种付费 激励医院关注成本

西丰新闻网 王波 2019-06-09 11:54:31
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据中国之声《新闻晚高峰》报道,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(以下简称通知),确定北京、天津、上海等全国30个城市为国家试点城市。这意味着,医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革,将在全国更大范围内试点。试点如何进行,是否有效避免大处方等过度医疗,给病患双方带来怎样的影响?

通知提到,以探索建立DRG,也就是按疾病诊断相关分组付费体系为突破口,实行按病种付费为主的多元复合支付方式。按病种付费,通俗地说就是“打包付费”,看好一个疾病共花费多少钱。对外经贸大学保险学院教授王国军表示,这意味着从“按项目付费”到“按病种付费”的变革,将在全国大范围试点,这两种付费方式有很大的不同。“以前按项目付费就是你做了多少化验,比如验血3次,验尿5次,验便多少次,然后做了多少护理等等,看这些项目中有多少可以在医保中报销。不管这个病是什么病,只要做了这个项目,医保部门就要向医院支付相应的费用。”

按病种付费可以促进诊疗规范化、提升医疗效率。人力资源社会保障部2017年公布的推荐目录中共计130个病种,包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等,其中绝大多数都是针对需要手术治疗的疾病,仅有少数为非手术治疗,如儿童急性淋巴细胞白血病。

北京大学公共卫生学院教授周子君表示,从事后医保报销到预付制,医院会更关注成本。“以前通常见过的开大处方、过度诊疗等,实行DRG后会按照组里的病,根据患者年龄、轻重、有没有合并症,付固定的一笔钱。医院通过合理服务得到收入,比如(一个病)5000元,控制成本在4500元就能得500元。所以医院有成本控制的激励机制,有些可做可不做的检查,就可能不做了。”

事实上,DRG付费改革制度早已在我国部分城市公立医院启动。2011年,北京率先实施,随后在浙江、广西等地逐步开展。去年11月,河南在全国率先实施结核病按病种付费,并纳入河南省重特大疾病医疗保障范围,初治结核病患者每年门诊可报5000元、住院可报8000元。

河南省疾控中心结核病预防控制所所长张国龙表示,有效降低患者就医负担。“原来没有纳入按病种收费管理之前,平均一年花费是13000元,在门诊设计单病种的方案,比较有效地将检查费用含进去,将过度的辅助用药踢出去,这样我们给它打一个包,就是5000元。(按照)门诊的报销比例,现在只拿1000元就可以解决问题。”

国家医保局要求,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。试点城市要组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据,在模拟测试阶段采集医疗机构相关数据,并统一报送。同时,试点城市需要制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。

周子君表示,并不是所有的病例都能采用DRG结算的方式,有些疾病可能需要按床日付费或按人头付费。“有些病种,例如精神疾病患者,从住院到出院每天费用差不多,没有大起大落,按床日付费比较合理。这样就可以住很长时间,医院不会要求必须早点出院,因此用不同的方式来解决。”

当然,也有个别患者担心按病种“打包付费”后,是否会降低医疗服务质量,是否会出现医院为降低成本,该做的检查不再做了?有专家表示,这的确需要警惕,在解决了“过度医疗”问题的同时,医疗机构在操作时不要滑向另一个极端。这需要强有力的监督和信息披露,毕竟疾病是医患双方面临的共同敌人。